Mese: Giugno 2017

Il movimento reciprocante di strumenti per la sagomatura dei canali radicolari.

In questo articolo parleremo di come, gli strumenti che adoperano il movimento reciprocante, trattano il dente nel trattamento endodontico.

All’ interno della parte di questo articolo tratteremo interamente la visione storica ed il recente sviluppo dell’utilizzo del movimento reciprocante in Endodonzia, al fine di di fornire al lettore un’ intera e esaustiva comprensione relativa a questo argomento partendo dall’ inizio. Ragion per cui, nell’evoluzione della strumentazione meccanica in endodonzia, gli strumenti svolgono un ruolo importantissimo, quelli in acciao reciprocanti vengono utilizzati con i più disparati movimenti: in rotazione orizzontale, in traslazione verticale o con movimenti combinati.

Tali sistemi sono ancora in uso principalmente come strumenti accessori di ausilio nelle prime fasi del trattamento, quelle del sondaggio.

L’ultima evoluzione del movimento reciprocante ha portato allo sviluppo di un diverso tipo di movimento in cui gli angoli sono asimmetrici e che sembra essere il movimento ideale in combinazione con i moderni strumenti in nichel-titanio a conicità aumentata. Inizialmente, questo movimento era limitato solo a particolari motori che venivano utilizzati con strumenti già esistenti sul mercato per completare la strumentazione canalare. Successivamente, sono stati introdotti nel mercato strumenti e motori specifici per poter utilizzare questo movimento al meglio (Strumenti canalari).

Nella seconda parte di questa revisione critica della letteratura sono stati analizzati tutti gli studi disponibili che hanno analizzato le caratteristiche meccaniche e l’efficacia della strumentazione reciprocante. Infatti, diversi sistemi reciprocanti sono stati introdotti o re-introdotti negli ultimi anni e questa revisione si propone lo scopo di analizzarne criticamente le proprietà, l’efficacia ed i risultati clinici. Nello specifico sono stati analizzati le proprietà meccaniche, la capacità di preparazione e di preservazione dell’anatomia originaria, il tempo impiegato per la sagomatura e l’efficacia nella pulizia canalare ottenibile con questi strumenti, la loro influenza sulla formazione di microcracks dentinali, sull’estrusione di detriti oltreapice e sulla riduzione della contaminazione batterica intracanalare ed infine la loro efficacia nella rimozione dei materiali da otturazione canalare durante i ritrattamenti.

Le conclusioni a cui si è arrivati in questa revisione della letteratura sono state principalmente le seguenti:

Il movimento reciprocante aumenta la resistenza alla fatica ciclica di tutti i differenti strumenti testati, così come l’ampiezza degli angoli di reciprocazione può influenzare questo parametro.
Il movimento reciprocante non riduce la capacità di taglio degli strumenti testati.
Gli strumenti reciprocanti assicurano una qualità di sagomatura adeguata, rispettando l’anatomia originaria ed hanno una capacità di pulizia del canale sovrapponibile a quella ottenuta con sequenze di strumenti rotanti in nichel-titanio.
La sagomatura con strumenti reciprocanti risulta essere più veloce di quella ottenuta con una sequenza di strumenti rotanti.
Gli strumenti reciprocanti sembrano provocare microcrack dentinali meno frequentemente o in maniera sovrapponibile agli strumenti rotanti, fermo restando che questi crack possono occorrere indipendentemente dal tipo di strumento utilizzato.
Gli strumenti reciprocanti, insieme con un idoneo regime di irrigazione endocanalare, promuovono una significativa riduzione della carica batterica, anche se, come per tutti gli altri strumenti da preparazione, non sono in grado di disinfettare completamente il sistema canalare.
L’estrusione di detriti oltre apice durante le procedure di preparazione può avvenire indipendentemente dal tipo di strumento e di movimento utilizzato.
Gli strumenti reciprocanti si sono dimostrati efficaci nella rimozione dei materiali da otturazione canalare durante i ritrattamenti ed impiegando meno tempo rispetto a strumenti in rotazione continua, sebbene sia confermato come nessun sistema sia in grado di rimuovere completamente tutti i residui di vecchi materiali da otturazione dai canali radicolari (Micromotore endodontico).

Le conclusioni.

Tutti i risultati estremamente favorevoli riscontrati da questa revione della letteratura sull’utilizzo degli strumenti reciprocanti, indicano come il loro utilizzo per la sagomatura canalare sia un’ alternativa validissima agli strumenti rotanti in nichel-titanio).Nella prima parte, vengono descritte e analizzate criticamente le differenze tra il movimento reciprocante utilizzato con gli strumenti in acciaio ed in nichel-titanio e viene proposta una classificazione dei diversi movimenti meccanici reciprocanti utilizzati fino ad oggi, fornendo una spiegazione facile, e rappresentando quello che sarà il futuro in questo campo.

Per pulpectomia si intende l’asportazione dell’intera polpa dentaria, camerale e radicolare, negli elementi dentari con polpa non vitale o irreversibilmente infiammata, a seguito di carie o traumi. Con tale trattamento si rimuove l’infezione e, quindi, si controlla la carica batterica del sistema canalare.

Le indicazioni alla pulpectomia sono: necrosi, presenza di fistola, processi ascessuali, dolore spontaneo e indotto alla percussione, mobilità non legata alla permuta.
I fattori che influenzano il trattamento endodontico di un elemento sono rappresentati principalmente dal tipo di anatomia radicolare, dalla difficoltà di stabilire l’esatta collocazione del forame apicale, per il rimaneggiamento durante il fisiologico processo di rizolisi e dall’esiguo spessore del pavimento camerale. Particolare attenzione, durante la strumentazione dei canali, deve essere posta alla contigua gemma del dente permanente.

Una radiografia endorale periapicale permette di valutare l’eventuale presenza ed estensione della lesione periapicale, la presenza di un tetto osseo tra deciduo e permanente corrispondente ed il grado di rizolisi dell’elemento da trattare.
Una corretta diagnosi dovrà valutare l’eventualità di procedere all’avulsione dell’elemento, nel caso in cui non vi siano i presupposti per eseguire un corretto trattamento endodontico.
Il trattamento prevede, dopo aver eseguito un’anestesia locale (se l’elemento e ancora parzialmente vitale) e, previo corretto isolamento del campo operatorio, la rimozione di tutto il tessuto cariato con la creazione di un corretto accesso alla camera pulpare (contrangolo).
Una volta individuati gli imbocchi radicolari, si esegue un iniziale sondaggio dei canali con file manuali, per definire la corretta “lunghezza di lavoro”. È di ausilio, in questa fase, il rilevatore apicale, facendo riferimento all’Rx endorale pre-operatoria.
Si procede, quindi, all’asportazione della polpa canalare mediante strumenti manuali o strumenti al Ni-Ti montati su manipolo contrangolo a bassa/bassissima velocita e con controllo del torque, secondo la tecnica desiderata, tenendosi un millimetro più corti rispetto alle lunghezze di lavoro precedentemente rilevate; il trattamento dei canali prevede un’abbondante irrigazione.
La detersione e sagomatura dei canali deve essere rispettosa dell’anatomia radicolare dell’elemento dentario; va evitata la strumentazione aggressiva poiché potrebbero crearsi danni a carico del germe del permanente o potrebbe essere compromessa la stabilità dell’elemento dentale a causa di una eccessiva rimozione di dentina sana.
La detersione dei canali radicolari risulta determinante per la creazione di un ambiente il più sterile possibile; questa può essere effettuata con lavaggi di acqua ossigenata alternata ad ipoclorito di sodio (diluizione 1% ). Questo garantisce la dissoluzione di sostanze organiche e la detersione di eventuali canali laterali, vista l’azione battericida nei confronti dei batteri gram- e gram+. In considerazione della potenziale tossicità tissutale dell’ipoclorito di sodio, è da evitare che questo irrigante fuoriesca dal sistema canalare; il suo utilizzo deve essere particolarmente cauto in caso di rizolisi o riassorbimenti radicolari.
Al fine di ottenere un buon contatto dell’irrigante con tutta la superficie radicolare, è importante che venga fatta una buona sagomatura del canale che, nel caso dei denti decidui, non rappresenta una tappa fondamentale per una corretta otturazione tridimensionale del sistema radicolare, a differenza, invece, di quanto si rende necessario negli elementi della serie permanente.
Sagomati e detersi, i canali devono essere asciugati con coni di carta sterile e, quindi, riempiti con un cemento canalare riassorbibile.
I cementi canalari più usati sono: la pasta iodoformica in associazione con idrossido di calcio; l’ossido di zinco eugenolo, che ha una buona capacita di sigillo coronale, ma una limitata attività antibatterica, con effetto lesivo per i permanenti corrispondenti e irritante per i tessuti periapicali; l’idrossido di calcio, il cui meccanismo d’azione sembra essere legato principalmente alle caratteristiche di alcalinità ed alla presenza di ioni calcio. Trova impiego in caso di elemento dentale necrotico con ampia lesione periapicale; il suo tempo di riassorbimento e inferiore rispetto all’ossido di zinco eugenolo.
Una volta riempito il sistema canalare, ed effettuata una otturazione con materiale provvisorio, il paziente dovrà essere monitorato con controlli successivi, clinici e radiografici, per verificare la guarigione avvenuta che e testimoniata dalla scomparsa di segni e sintomi.
Solo a guarigione avvenuta si procede all’otturazione definitiva con materiale composito o cemento vetroionomerico.
Una corretta diagnosi è necessaria per valutare l’eventualità di procedere all’avulsione dell’elemento, in caso non ci siano i presupposti per eseguire un corretto trattamento endodontico.
Una radiografia endorarale periapicale permette di valutare l’eventuale presenza ed estensione della lesione periapicale, la presenza di un tetto osseo tra deciduo e permanente corrispondente ed il grado di rizolisi dell’elemento deciduo da trattare.
La strumentazione canalare deve essere eseguita, ponendo attenzione alla contigua gemma del dente permanente. Risulta estremamente importante ottenere una buona detersione dei canali radicolari, per la creazione di un ambiente il più sterile possibile.
Per l’otturazione canalare è fondamentale l’uso di cementi riassorbibili, che non danneggino il permanente.
Per il restauro provvisorio e definitivo sono valide le raccomandazioni precedenti (micromotore).